様式２
教育・保育施設に係る確認申請書
年 月 日
いわき市長 様
住所 申請者 氏名 印
法人にあっては、その主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名
子ども・子育て支援法第31 条第１項に規定する教育・保育施設に係る確認を受けたいので、次 のとおり関係書類を添えて申請します。
設 置 者
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 法 人 等 名 称
主たる事務所の 所在地・連絡先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ
法人等の種類 所轄庁
代 表 者 の
職 名 ・ 氏 名 職 名
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
代表者生年月日 年 月 日生 （満 歳） 代表就任年月日 年 月 日
代 表 者 の 住所・連絡先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － －
事業者番号※ ※既に取得済みの場合
事業開始（予定）
年 月 日 年 月 日 教育・保育施設
の 区 分
区 分 添付様式
□ 認定こども園（幼保連携型） 付表１
□ 認定こども園（幼稚園型） 付表２
□ 認定こども園（保育所型） 付表３
□ 認定こども園（地方裁量型） 付表４
□ 幼稚園（上記を除く） 付表５
□ 保育所（上記を除く） 付表６
付表１ 認定こども園（幼保連携型）の確認に係る記載事項 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
施 設 名 称
施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ 園 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
園長就任年月日 年 月 日
園長の免許・資格 の 有 無 ・ 種 類
有 ・ 無 免許・資格の種類
園 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － 認 可 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 １号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ２・３号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
開 所 時 間
１号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
２・３ 号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
休 園 日 例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日 利 用 定 員
※カッコ内には保 育短時間認定に 係る利用定員を記
１号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
２号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
（１／４）
載のこと （ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
３号 １・２歳児 ０歳児
２歳児 １歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
認 可 定 員 １号 ２号 ３号
人 人 人
学 級 編 成 学級（１学級当たり 人）
給 食 実 施 状 況 １号
実施有無 有 ・ 無
提 供 日 日・月・火・水・木・金・土・他（ ） 提供方法 自園調理 ・ 外部搬入 ・ 弁当持参 ２号 提供方法 自園調理 ・ 外部搬入
そ の 他 事 業 の 実 施 状 況
特別支援教育
・障害児保育 有 ・ 無
延 長 保 育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から
開所時間終了後 時 分まで
一 時 預 か り 有 ・ 無
時 分～ 時 分
病児・病後児保育 有 ・ 無
類型 そ の 他
職 種
副園長 教頭 主幹保育教 諭
指導保育教 諭
保育教諭
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
職 種
助保育教諭 主幹養護教 諭
養護教諭 養護助教 諭
主幹栄養教 諭 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
（２／４）
職 員 の 状 況
職 種 栄養教諭 学校医 学校歯科医 学校薬剤師 事務職員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数
年 年 年 年 年
職 種 調理員
教育補助職 員
・保育補助 者
その他の職
員 直接雇用・派遣の別
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 直接雇用（有期） 人 配 置
職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人 うち保育教諭 人
非常勤 人 人 人 人 人 人 直接雇用（無期） 人
常勤換算後の人数 人 人 人 うち保育教諭 人
基準上の必要人数 人 人 人 派遣労働者 人
平均経験年数 年 年 年 うち保育教諭 人
施設
種 別 敷地全体 園舎 乳児室
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
種 別 ほふく室 保育室 遊戯室
居室数/面積 室/ ㎡ 室/ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人 ㎡/人 ㎡/人
設備
園庭（運動場
・屋外遊戯場）
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全体の面積 ㎡
満２歳以上児１人当たりの面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
利 用 料 実 費 徴 収 有 ・ 無
内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
（３／４）
金 額 円
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□園長の経歴書
□運営規程
□学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
□学校教育・保育の内容及びその特徴
□職員体制一覧表
□学級編制表
□役員の状況
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□その他の事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請に係る事業に係る資産の状況
□認可証の写し
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 40 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面（別紙１）
□子ども・子育て支援法施行規則附則第６条に規定する過去３年間に おけるみなし認定こども園等の利用人数を記載した書類（※みなし 確認を受ける事業者のみ提出）
（４／４）
付表２ 認定こども園（幼稚園型）の確認に係る記載事項
認 定 こ ど も 園
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 施 設 名 称 園 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
園長就任年月日 年 月 日
園長の教員免許・ 保育士資格の有無
有 ・ 無 免許・資格の種類
園 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － －
幼 稚 園
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 施 設 名 称
施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ 園 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
園長就任年月日 年 月 日
園 長 の 教 員 免 許 の 有 無
有 ・ 無 免許の種類
園 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
施 設 名 称 施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
（１／５）
保 育 所 機 能 部 分
ｽ
施 設 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
施設長就任年月日 年 月 日
施設長の免許・資格 の 有 無 ・ 種 類
有 ・ 無 免許・資格の種類
施 設 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － 認 定 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 １号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ２・３号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
開 所 時 間
１号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
２・３ 号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
休 園 日
例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
利 用 定 員
※カッコ内には保 育短時間認定に 係る利用定員を記
１号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
２号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
（２／５）
載のこと （ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
３号 １・２歳児 ０歳児
２歳児 １歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
認 可 定 員 １号 ２号 ３号
人 人 人
学 級 編 成 学級（１学級当たり 人）
給 食 実 施 状 況 １号
実施有無 有 ・ 無
提 供 日 日・月・火・水・木・金・土・他（ ）
提供方法 自園調理 ・ 外部搬入 ・ 弁当持参 ２号 提供方法 自園調理 ・ 外部搬入
そ の 他 事 業 の 実 施 状 況
特別支援教育
・障害児保育 有 ・ 無
延 長 保 育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から
開所時間終了後 時 分まで
一 時 預 か り 有 ・ 無
時 分～ 時 分
そ の 他
職 種 副園長 教頭 主幹教諭 指導教諭 教諭
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
職 種 助教諭 講師 養護教諭 養護助教諭 栄養教諭 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
職 種
（教員を除く有保保育士
育士資格者） 学校医 学校歯科医 学校薬剤師 事務職員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
配 置 常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
（３／５）
職 員 の 状 況
職員数 非常勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数
年 年 年 年 年
職 種 調理員
教育補助職 員
・保育補助 者
その他の職
員 直接雇用・派遣の別
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 直接雇用（有期） 人 配 置
職員数
常 勤
人 人 人 人 人 人
うち教諭又は保育 士 人 非常勤 人 人 人 人 人 人 直接雇用（無期） 人 常勤換算後の人数
人 人 人
うち教諭又は保育 士 人
基準上の必要人数 人 人 人 派遣労働者 人
平均経験年数
年 年 年
うち教諭又は保育 士 人
施設
種 別 敷地全体 園舎 乳児室
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
種 別 ほふく室 保育室 遊戯室
居室数/面積 室/ ㎡ 室/ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人 ㎡/人 ㎡/人
設備
園庭（運動場
・屋外遊戯場）
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全体の面積 ㎡
満２歳以上児１人当たりの面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無
内 容
金 額 円
（４／５）
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□園長の経歴書
□運営規程
□学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
□学校教育・保育の内容及びその特徴
□職員体制一覧表
□学級編制表
□役員の状況
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□その他の事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請する事業に係る資産の状況
□認可証の写し
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 40 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面（別紙１）
□子ども・子育て支援法施行規則附則第６条に規定する過去３年間に おけるみなし認定こども園等の利用人数を記載した書類（※みなし 確認を受ける事業者のみ提出）
（５／５）
付表３ 認定こども園（保育所型）の確認に係る記載事項
認 定 こ ど も 園
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 施 設 名 称 園 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
園長就任年月日 年 月 日
園長の教員免許・ 保育士資格の有無
有 ・ 無 免許の種類
園 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － －
保 育 所
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 施 設 名 称
施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ 施 設 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
施設長就任年月日 年 月 日
施設長の免許・資格 の 有 無 ・ 種 類
有 ・ 無 免許・資格の種類
施 設 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
施 設 名 称 施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
（１／４）
幼 稚 園 機 能 部 分
ｽ
園 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
園長就任年月日 年 月 日
園 長 の 教 員 免 許 の 有 無
有 ・ 無 免許の種類
園 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － 認 定 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 １号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ２・３号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
開 所 時 間
１号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
２・３ 号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
休 園 日
例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
利 用 定 員
※カッコ内には保 育短時間認定に 係る利用定員を記
１号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
２号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
（２／４）
載のこと （ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
３号 １・２歳児 ０歳児
２歳児 １歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
認 可 定 員 １号 ２号 ３号
人 人 人
学 級 編 成 学級（１学級当たり 人）
給 食 実 施 状 況 １号
実施有無 有 ・ 無
提 供 日 日・月・火・水・木・金・土・他（ ）
提供方法 自園調理 ・ 外部搬入 ・ 弁当持参 ２号 提供方法 自園調理 ・ 外部搬入
そ の 他 事 業 の 実 施 状 況
障 害 児 保 育 有 ・ 無
延 長 保 育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から
開所時間終了後 時 分まで
一 時 預 か り 有 ・ 無
時 分～ 時 分
病児・病後児保育
有 ・ 無 類型
そ の 他
職 種
主任保育士 保育士 医師（嘱託 医）
調理員 教諭
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
職 種
その他の職
員 直接雇用・派遣の別 専従 兼務 直接雇用（有期） 人 配 置
職員数
常 勤 人 人 うち保育士 人
非常勤 人 人 直接雇用（無期） 人
常勤換算後の人数 人 うち保育士 人
（３／４）
職 員 の 状 況
基準上の必要人数 人 派遣労働者 人
平均経験年数
人 うち保育士 人
施設
種 別 敷地全体 園舎 乳児室
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
種 別 ほふく室 保育室 遊戯室
居室数/面積 室/ ㎡ 室/ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人 ㎡/人 ㎡/人
設備
園庭（運動場
・屋外遊戯場）
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全体の面積 ㎡
満２歳以上児１人当たりの面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無
内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
（４／４）
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□施設長の経歴書
□運営規程
□学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
□学校教育・保育の内容及びその特徴
□職員体制一覧表
□学級編制表
□役員の状況
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□その他の事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請する事業に係る資産の状況
□認可証の写し
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 40 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面（別紙１）
□子ども・子育て支援法施行規則附則第６条に規定する過去３年間に おけるみなし認定こども園等の利用人数を記載した書類（みなし確 認を受ける事業者のみ提出）
付表４ 認定こども園（地方裁量型）の確認に係る記載事項
認 定 こ ど も 園
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 施 設 名 称 園 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
園長就任年月日 年 月 日
園長の教員免許・ 保育士資格の有無
有 ・ 無 免許・資格の種類
園 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － －
幼 稚 園 機 能 部 分
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 施 設 名 称
施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ 園 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
園長就任年月日 年 月 日
園 長 の 教 員 免 許 の 有 無
有 ・ 無 免許の種類
園 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
施 設 名 称 施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
（１／４）
保 育 所 機 能 部 分
ｽ
施 設 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
施設長就任年月日 年 月 日
施設長の免許・資格 の 有 無 ・ 種 類
有 ・ 無 免許・資格の種類
施 設 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － 認 定 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 １号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ２・３号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
開 所 時 間
１号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
２・３ 号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
休 園 日 例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日 利 用 定 員
※カッコ内には保 育短時間認定に 係る利用定員を記 載のこと
１号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
２号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
（２／４）
３号 １・２歳児 ０歳児 ２歳児 １歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
認 可 定 員 １号 ２号 ３号
人 人 人
学 級 編 成 学級（１学級当たり 人）
給 食 実 施 状 況 １号
実施有無 有 ・ 無
提 供 日 日・月・火・水・木・金・土・他（ ）
提供方法 自園調理 ・ 外部搬入 ・ 弁当持参 ２号 提供方法 自園調理 ・ 外部搬入
そ の 他 事 業 の 実 施 状 況
延 長 保 育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から
開所時間終了後 時 分まで
一 時 預 か り 有 ・ 無
時 分～ 時 分
そ の 他
職 種
保育従事者
（両免（幼・保）保有者）
保育従事者
（幼稚園教諭免許のみ）
保育従事者
（保育士資格のみ）
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
配 置 職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人
平均経験年数 年 年 年
職 種
保育従事者
（無資格者） その他の職員 直接雇用・派遣の別
専従 兼務 専従 兼務 直接雇用（有
期） 人
配 置 職員数
常 勤
人 人 人 人
うち保育従事 者 人 非常勤
人 人 人 人
直 接 雇 用 （ 無
期） 人
常勤換算後の人数 人 人 うち保育従事
者 人
（３／４）
職 員 の 状 況
基準上の必要人数 人 人 派遣労働者 人
平均経験年数
年 年
うち保育従事 者 人
施設
種 別 敷地全体 園舎 乳児室
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
種 別 ほふく室 保育室 遊戯室
居室数/面積 室/ ㎡ 室/ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人 ㎡/人 ㎡/人
設備
園庭（運動場
・屋外遊戯場）
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全体の面積 ㎡
満２歳以上児１人当たりの面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無
内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
（４／４）
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□施設長の経歴書
□運営規程
□学校教育・保育の理念など、施設の運営方針
□学校教育・保育の内容及びその特徴
□職員体制一覧表
□学級編制表
□役員の状況
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□その他の事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請する事業に係る資産の状況
□認可証の写し
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 40 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面
□子ども・子育て支援法施行規則附則第６条に規定する過去３年間に おけるみなし認定こども園等の利用人数を記載した書類（みなし確 認を受ける事業者のみ提出）
付表５ 幼稚園の確認に係る記載事項 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
施 設 名 称
施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚｽ
園 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
園長就任年月日 年 月 日
園 長 の 教 員 免 許 の 有 無
有 ・ 無 免許の種類
園 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － 認 可 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 １号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ２・３号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
開 所 時 間
平日 時 分～ 時 分
土曜日 時 分～ 時 分
日曜日 時 分～ 時 分
休 園 日
例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
利 用 定 員
１号 ４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
認 可 定 員 １号 人
学 級 編 成 学級（１学級当たり 人）
給 食 実 施 状 況 １号
実施有無 有 ・ 無
提 供 日 日・月・火・水・木・金・土・他（ ） 提供方法 自園調理 ・ 外部搬入 ・ 弁当持参
（１／４）
そ の 他 事 業の 実 施 状 況
特別支援教育 有 ・ 無
一 時 預 か り の 実 施 状 況
通常
（平日）
有 ・ 無 時 分～ 時 分 休業
日等
有 ・ 無 時 分～ 時 分
そ の 他
職 員 の 状 況
職 種 副園長 教頭 主幹教諭 指導教諭 教諭
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員 数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤
人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
職 種
助教諭 講師 養護教諭 養護助教
諭
栄養教諭
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員 数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤
人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
職 種
学校医 学校歯科医 学校薬剤師 事務職員 教育補助職 員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 配 置
職員 数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤
人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
職 種
その他の職 員
直接雇用・派遣の別
専従 兼務 直接雇用（有期） 人 配 置
職員
常 勤 人 人 うち教諭 人
非常勤 人 人 直接雇用（無期） 人
（２／４）
数
常勤換算後の人数 人 うち教諭 人
基準上の必要人数 人 派遣労働者 人
平均経験年数 年 うち教諭 人
施 設
種 別 敷地全体 園舎 保育室
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
種 別 遊戯室 園庭（運動場）
居室数/面積 室/ ㎡ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人 ㎡/人
設備
園 庭 （ 運 動 場 ・ 屋外遊戯場）
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他） 調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備 □なし
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無
内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
（３／４）
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□園長の経歴書
□運営規程
□学校教育の理念など、施設の運営方針
□学校教育の内容及びその特徴
□職員体制一覧表
□学級編制表
□役員の状況
□定員以上の応募がある場合の選考基準
□その他の事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請する事業に係る資産の状況
□認可証の写し
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 40 条第２項に規定する申請をすること ができない者に該当しないことを誓約する書面（別紙１）
□子ども・子育て支援法施行規則附則第６条に規定する過去３年間に おけるみなし認定こども園等の利用人数を記載した書類（みなし確認 を受ける事業者のみ提出）
（４／４）
付表６ 保育所の確認に係る記載事項 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
施 設 名 称
施 設 の 所 在 地
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － E-mail ｱﾄﾞﾚ
ｽ 施 設 長 の 氏 名
・ 生 年 月 日
ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名
生年 月日
年 月 日生
（満 歳）
施設長就任年月日 年 月 日
園長の免許・資格 の 有 無 ・ 種 類
有 ・ 無 免許・資格の種類
施 設 長 の 住 所
・ 連 絡 先
（郵便番号 － ）
電 話 番 号 － － ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 － － 認 可 年 月 日 年 月 日
開 所 曜 日 １号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ２・３号 日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土
開 所 時 間
１号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
２・３ 号
平日 時 分 ～ 時 分
土 曜 日
時 分 ～ 時 分
日 曜 日
時 分 ～ 時 分
休 園 日
例）夏季休園日：○月○日～△月△日、○○行事の振替休日○月第△曜日
利 用 定 員 ２号
４歳以上児 ３歳児
５歳児 ４歳児
人 人 人 人 人
（１／３）
※カッコ内には保 育 短 時 間 認 定 に 係る利用定員を記 載のこと
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
３号 １・２歳児 ０歳児
２歳児 １歳児
人 人 人 人 人
（ 人） （ 人） （ 人） （ 人） （ 人）
認 可 定 員 ２号 ３号
人 人
給 食 実 施 状 況 ２号の提供方法 自園調理 ・ 外部搬入
そ の 他 事 業 の 実 施 状 況
障 害 児 保 育 有 ・ 無
延 長 保 育
有 ・ 無
開所時間開始前 時 分から
開所時間終了後 時 分まで
一 時 預 か り 有 ・ 無
時 分～ 時 分
病児・病後児保育
有 ・ 無 類型
そ の 他
職 種
主任保育士 保育士 医師（嘱託 医）
調理員 その他の職 員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
職員 の状 況
配 置 職員数
常 勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
非常勤 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人
常勤換算後の人数 人 人 人 人 人
基準上の必要人数 人 人 人 人 人
平均経験年数 年 年 年 年 年
直接雇用・派遣の別 直接雇用（有期） 人
うち保育教諭 人 直接雇用（無期） 人 うち保育教諭 人
派遣労働者 人
うち保育教諭 人
種 別 敷地全体 園舎 乳児室
居室数/面積 ㎡ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人
種 別 ほふく室 保育室 遊戯室
（２／３）
居室数/面積 室/ ㎡ 室/ ㎡ 室/ ㎡
１人当たりの面積 ㎡/人 ㎡/人 ㎡/人
設備 屋 外 遊 戯 場
□敷地内 □隣接地
□代替地（□公園 □広場 □寺社境内 □その他）
全体の面積 ㎡
満２歳以上児１人当たりの面積 ㎡/人
調 理 室
・ 調 理 設 備 □調理室 □調理設備
利 用 料
実 費 徴 収 有 ・ 無
内 容
金 額 円
上 乗 せ 徴 収 有 ・ 無 内 容
理 由
金 額 円
添 付 書 類
□申請者の定款、寄附行為、登記事項証明書の写し（申請者が法人の 場合）
□施設の平面図
□施設長の経歴書
□運営規程
□保育の理念など、施設の運営方針
□保育の内容及びその特徴
□職員体制一覧表
□役員の状況
□その他の事業に関する実施内容
□収支予算書等
□申請する事業に係る資産の状況
□認可証の写し
□利用手続・利用者に対する事前説明等の状況
□事故発生時の対応
□相談、苦情等の対応のための取組の状況
□秘密保持のための措置
□子ども・子育て支援法第 40 条第２項に規定する申請をすることがで きない者に該当しないことを誓約する書面（別紙１）
□子ども・子育て支援法施行規則附則第６条に規定する過去３年間に
（３／３）
おけるみなし認定こども園等の利用人数を記載した書類（みなし確 認を受ける事業者のみ提出）
